WZÓR
KARTA DZIECKA*
Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:
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I. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię (imiona) ...............................................................................................................................
Nazwisko .....................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania ........................................................................................................
Aktualne miejsce pobytu dziecka wraz z danymi kontaktowymi (w przypadku gdy dziecko przebywa w pieczy zastępczej, należy podać aktualny adres pobytu oraz określić formę pieczy, którą objęto dziecko; jeżeli jest to forma instytucjonalna, należy podać nazwę instytucji)
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Instytucja lub osoba zgłaszająca do ośrodka adopcyjnego informację uzasadniającą zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia ......................................................................................................................................................
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II. DANE O RODZICACH DZIECKA
1. Matka
Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Nazwisko rodowe ........................................................................................................................
Numer PESEL .............................................................................................................................
Data urodzenia .............................................................................................................................
Dane dotyczące stanu zdrowia, w tym przebytych chorób 
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Inne dane mające wpływ na zdrowie dziecka 
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2. Ojciec
Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Numer PESEL .............................................................................................................................
Data urodzenia .............................................................................................................................
Dane dotyczące stanu zdrowia, w tym przebytych chorób 
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Inne dane mające wpływ na zdrowie dziecka 
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3. Informacje na temat utrzymywania przez rodzinę biologiczną kontaktów z dzieckiem
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III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**
1) Pozbawienie władzy rodzicielskiej:
matka: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...........................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia ........................................................................;
ojciec: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...........................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia ........................................................................;
2) Ograniczenie władzy rodzicielskiej:
matka: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...........................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia ........................................................................;
ojciec: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ..........................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia ........................................................................;
3) Wyrażenie zgody na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego:
matka: sąd, przed którym wyrażono zgodę: ................................................................................
data .................................; sygn. akt: .........................................................................;
ojciec: sąd, przed którym wyrażono zgodę: ................................................................................
data .................................; sygn. akt: .........................................................................;
4) Dziecko jest sierotą:
matka – data zgonu: ....................................................................................................................;
ojciec – data zgonu: ....................................................................................................................;
5) Dla dziecka został ustanowiony opiekun prawny:
orzeczeniem sądu w .....................................................................................................................
data ...................................; sygn. akt: ........................................................................................;
imię i nazwisko opiekuna prawnego: .........................................................................................;
adres miejsca zamieszkania opiekuna prawnego: .....................................................................................................................................................;
6) Inne
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IV. STOSUNEK DZIECKA DO PRZYSPOSOBIENIA
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V. RODZEŃSTWO DZIECKA
1. Imię i nazwisko
Sytuacja prawna ......................................................................................................................................................
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Aktualne miejsce pobytu ..............................................................................................................
Data zgłoszenia informacji uzasadniającej zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia (ze wskazaniem ośrodka adopcyjnego) .............................................................................................
2. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………...
Sytuacja prawna ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Aktualne miejsce pobytu .............................................................................................................
Data zgłoszenia informacji uzasadniającej zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia (ze wskazaniem ośrodka adopcyjnego) .............................................................................................
3. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………..
Sytuacja prawna ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Aktualne miejsce pobytu .............................................................................................................
Data zgłoszenia informacji uzasadniającej zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia (ze wskazaniem ośrodka adopcyjnego) .............................................................................................
VI. SZCZEGÓŁOWY OPIS POBYTU DZIECKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ
1. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz pierwszy ..............................................................................................................................................
a) Forma pieczy zastępczej ..............................................................................................................................................
b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej
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2. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz kolejny ..............................................................................................................................................
a) Forma pieczy zastępczej .............................................................................................................................................
b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej
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(data wypełnienia karty) 					(podpis osoby sporządzającej kartę)

VII. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***
Imię (imiona) dziecka ..................................................................................................................
Nazwisko dziecka ........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka ................................................................................................
1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:
a) choroby matki podczas ciąży .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) przebieg porodu ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu
waga .............................................................................................................................................
długość .........................................................................................................................................
obwód głowy ...............................................................................................................................
liczba punktów w skali Apgar .....................................................................................................
3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka
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4. Aktualny stan zdrowia dziecka
waga .............................................................................................................................................
wzrost ..........................................................................................................................................
obwód głowy ...............................................................................................................................
wzrok ...........................................................................................................................................
słuch .............................................................................................................................................
5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne
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6. Ocena pediatry 
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(data wypełnienia karty) 						(podpis i pieczątka pediatry)

VIII. DANE O ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA****
1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka
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2. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka
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3. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii
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4. Inne uwagi
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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)
* Kartę dziecka należy wypełnić wielkimi literami.
** Właściwe wypełnić.
*** Wypełnia pediatra.
**** Wypełnia psycholog.